Peptide lợi niệu type-B

Peptide lợi niệu type-B

(Brain Natriuretic peptides - BNP)

 Tải bản pdf: Tải về

Tài liệu tham khảo: 

1. Ứng dụng NT-proBNP trong chẩn đoán suy tim-BV Thống Nhất TPHCM

2. Giá trị của peptides lợi niệu trong suy tim-ĐH y dược Huế

3. Vai trò của nồng độ NT-proBNP trong tiên lượng hội chứng vành cấp-Y Huế

4. Timmachhoc. vn

A. ĐẠI CƯƠNG

   - Peptide lợi niệu giữ vai trò cải thiện cân bằng thể tích nội mô, thẩm thấu và điều hòa áp lực hệ thống tuần hoàn. Peptide lợi niệu của hệ tim mạch bao gồm 6 loại: type A (ANP), type B (BNP), type C (CNP), type D (DNP), type V (VNP) và urodilatin ở thận.

   - Chúng ta quan tâm nhiều đến type A (ANP), type B (BNP), type C (CNP).Đặc biệt BNP.

   - Atrial Natriuretic Peptides( ANP) do tâm nhĩ tiết ra khi nó bị căng. 

   - Peptide lợi niệu typ-B (Brain Natriuretic peptides - BNP) còn được gọi là peptide lợi niệu não: là kích thích tố chủ yếu do tế bào tâm thất tiết ra khi tâm thất bị căng do thể tích máu lưu thông tăng.(Lúc đầu người ta thấy ở não nên mới có tên là Brain Natriuretic peptides).

    - Peptide thải natri niệu type-C (CNP) được tiết ra từ những tế bào nội môvà đóng vai trò nội-ngoại tiết ở não và hệ mạch máu

Tim bình thường Bài tiết (NT-pro) ANP và lượng nhỏ (NT-pro) BNP.

Suy tim: (NT-pro) ANP và lượng (NT-pro) BNP được phóng thích nên cao hơn rất nhiều, dẫn đến sự khác biệt giữa tim bình thường và tim bị suy.        - (NT-pro)BNP có độ nhạy lâm sàng cao hơn (NT-pro)ANP.

B. BNP và NT-proBNP

I. Cấu trúc và tác dụng sinh học của NT-proBNP

   - Sản phẩm đầu tiên của BNP là pre-proBNP_1-134. Peptide này nhanh chóng tách bỏ 26 acid amin để tạo thành tiền hormone BNP với 108 acid amin(proBNP_1-108). Sau đó, proBNP_1-108 được chia tách bởi các men thủy phân protein gồm furin và corin thành 2 phần: + Đoạn cuối gồm 76 acid amin (NT-proBNP_1-76) không có hoạt tính sinh học.

           + Phân tử 32 acid amin (BNP_1-32) có hoạt tính sinh học.

- ANP và BNP đều tăng thải natritrong nước tiểu, do đó có tác dụng lợi tiểu và hạ huyết áp. Ức chế hệ thống renin-angiotensin, endothelin và họat tính giao cảm tại thận và trong cơ thể. Tăng tiết ANP và BNP trong suy tim có lợi vì ngăn cản tác dụng của norepinephrine, endothelin và angiotensin II, hạn chế sự co mạch và ứ đọng sodium.    - BNP tăng cao hơn ANP nên ta ứng dụng đặc tính này để chẩn đoán suy tim.    - Ngoài ra, nồng độ BNP cũng còn ức chế sự co tế bào cơ thất, tiến trình tái định dạng và viêm của tế bào cơ tim, và cơ trơn.

   - Phân tử BNP được đào thải khỏi huyết tương do gắn với thụ thể peptide thải natri type C (NPR-C) và thông qua quá trình thủy phân thành các phân tử protein bởi những endopeptidase trung tính. Ngược lại, phân tử NT-proBNP được đào thải chủ yếu qua thận.  

   - Thời gian bán hủy của phân tử BNP là 20 phút và NT-proBNP là 60-120 phút. Vì vậy, giải thích tại sao giá trị nồng độ NT- proBNP huyết thanh cao hơn 6 lần so với BNP, mặc dù cả hai phân tử này được phóng thích với nồng độ cân bằng .

II. Cơ chế phóng thích nồng độ NT-proBNP huyết thanh

   - Nồng độ NT-proBNP được tiết 70% từ cơ thất và một lượng nhỏ ở nhĩ. Ở não, phổi, thận, động mạch chủ và tuyến thượng thận với nồng độ thấp hơn ở nhĩ.

   - Sự phóng thích của nồng độ NT-proBNP huyết thanh được điều tiết bởi cả áp lực và thể tích thất trái. Tình trạng gia tăng sức căng thành cơ tim là yếu tố kích thích mạnh mẽ sự phóng thích nồng độ BNP và NT-proBNP huyết thanh.

   - Ngoài ra, thiếu máu cơ tim và giảm oxy tế bào cũng kích thích sản xuất NT-proBNP huyết thanh.

III. Sự thanh thải nồng độ NT-proBNP huyết thanh

   - Phân tử BNP được thanh thải qua thận phải gắn kết với thụ thể peptide thải natri niệu type C, cũng như bị phân cắt thành các phân đoạn protein thông qua hoạt động của men endopeptidase trung tính trong máu. Ngược lại, NT-proBNP không có cơ chế thanh thải chủ động mà nó được thải thụ động chính qua thận.

   - Tỷ lệ bài tiết thận của BNP và NT-proBNP là như nhau và chỉ khoảng 15-20%.

                           Liên quan giữa độ lọc cầu thận với BNP và NT-proBNP

   - Chức năng thận ảnh hưởng quan trọng đến cả nồng độ BNP và NT- proBNP huyết thanh. Khi độ lọc cầu thận bình thường, sự ảnh hưởng này tương tự giữa BNP và

NT-proBNP.  Nhưng độ lọc cầu thận thấp (GFR <30 ml/phút) ảnh hưởng đếnNT-proBNP có thể ít hơn.

   - Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch với độ lọc cầu thận.

IV. Các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ NT-proBNP

   - Nồng độ NT-proBNP huyết thanh tương quan nghịch với phân suất tống máu thất trái và tương quan thuận với khối lượng cơ thất trái. Ngoài ra, nhiều yếu tố khác liên quan đến nồng độ NT- proBNP huyết thanh là tuổi, giới, thành phần cơ thể và chức năng thận.

        Tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ BNP, proBNP

Yếu tố	BNP	NT-proBNP	Cơ chế tác động
Tuổi	↑	↑	Do tăng khối lượng cơ tim và giảm độ lọc cầu thận. Mặc dù, phân tử NT-proBNP và BNP được phân tách ra với mức nồng độ như nhau nhưng sự liên quan giữa nồng độ NT-proBNP và BNP với độ tuổi là khác nhau.
Giới nữ	↑	↑	Không xét ảnh hưởng của giới tính trong trường hợp suy tim cấp. Ở phụ nữ cao hơn nam giới. Sự khác biệt này có lẽ gián tiếp bởi estrogen và các hormon giới tính ở nữ.
Béo phì	↓↓	↓	BNP bị ảnh hưởng mạnh hơn do giảm các thụ thể BNP ở mô mỡ ở người béo phì.
Suy thận	↑↑	↑↑↑	Làm giảm độ thanh thải của các peptide này và các bệnh lý tim mạch đi kèm với tình trạng suy thận mạn (như bệnh van tim, phì đại thất trái, các rối loạn nhịp, tăng áp động mạch phổi, thiếu máu cơ tim...) dẫn đến tăng nồng độ của cả BNP và NT-proBNP
Bệnh van ĐMchủ	↑	↑
Bệnh van 2 lá	↑	↑
Rung nhĩ	↑	↑	BNP và NT-proBNP được phóng thích trực tiếp từ tế bào cơ tim bị sợi hóa trong bệnh rung nhĩ.
Thiếu máu cơ tim	↑	↑	BNP và NT-proBNP tăng lên do thành cơ tim bị tổn thương do thiếu oxy.
Có thai	↑	↑	Tăng chút ít do sinh lý. Có thể tăng trong hội chứng tiền sản giật và bệnh cơ tim ở thai phụ.
Trẻ sơ sinh	↑	↑	Tăng sinh lý.
ĐTĐ	↑	↑	Liên quan chặt chẽ với tiểu albumin vi lượng.
Tăng áp ĐMphổi, thuyên tắc phổi	↑	↑	Tăng nồng độ do căng thành thất phải và liên quan đến mức độ rối loạn chức năng tâm thất.
BN suy kiệt nặng	↑↑↑↑	↑↑↑↑
Xuất huyết não, nhồi máu não	↑	↑

timmachhoc. vn

C. BNP và NT-proBNP trong suy tim

   - BNP và NT-proBNP có giá trị như nhau trong chẩn đoán suy tim

 (Trong bài lấy triệu chứng khó thở ở bệnh nhân suy tim để phân biệt với khó thở không do tim)

I. Mối tương quan mật thiết giữa nồng độ NT-proBNP và Phân độ bệnh nhân suy tim

   - Nồng độ BNP tăng dần theo độ nặng của suy tim theo phân loại NYHA.

   - Giúp phân biệt một cách đáng tin cậy triệu chứng khó thở giữa những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thất và các bệnh khác.

   - Độ nặng của suy tim đánh giá bằng tình trạng lâm sàng không đủ chính xác, nếu sử dụng thêm xét nghiệm BNP thì sự chính xác trong đánh giá độ nặng suy tim tăng lên.
   - Nồng độ BNP có liên quan với tiên lượng ngắn hạn: trên bệnh nhân nhập viện do suy tim thì những bệnh nhân có nồng độ BNP > 200ng/L có biến cố timmạch trong 90 ngày (tái suy tim sau xuất viện, tử vong) cao hơn những bệnh nhân có nồng độ BNP <200ng/L.

II. Ngưỡng chẩn đoán của NT-proBNP ( nghiên cứu Icon)

   - Khi nồng độ NT-proBNP thấp (< 300ng/L) không phụ thuộc tuổi có thể loạitrừ khả năng bệnh nhân bị suy tim:
                   • Độ nhạy 99%                   • Độ đặc hiệu 60%                   • Giá trị dự đoán âm tính 98%

 Như vậy ngưỡng xác định suy tim:

Bệnh nhân < 50 tuổi	NT-proBNP > 450ng/L
Bệnh nhân từ 50-75 tuổi	NT-proBNP > 900ng/L
Bệnh nhân >75 tuổi	NT-proBNP > 1800ng/L

   - Tuy nhiên nó sẽ tạo ra vùng xám chẩn đoán

 (300pg/ml < kết quả XN của bệnh nhân < Ngưỡng xác định suy tim) gây khó khăn trong việc chẩn đoán khó thở do tim và không do tim.

   - Cho dù không thể chẩn đoán có suy tim hay không, bệnh nhân có kết quảNT-proBNP trong vùng xám thường có tiên lượng không tốt bằng những ngườicó kết quả NTproBNP thấp.

   - NT-proBNP là dấu hiệu dự báo xác suất tử vong trong vòng 60 ngày do mọi nguyên nhân bất kể bệnh nhân được chẩn đoán có suy tim cấp hay không.

   - Phần lớn bệnh nhân không suy tim có giá trị nằm trong vùng xám gồm cácbệnh rối loạn nhip tim (rung nhĩ) và những bệnh lý phổi gây giãn thất phải(thuyên tắc phổi, tăng áp phổi, COPD, hoặc hen).

KHUYẾN CÁO SUY TIM ESC 2016

 Khuyến cáo về cận lâm sàng chẩn đoán suy tim

Khuyến cáo	MĐKC	MĐCC
Dựa vào triệu chứng, xét nghiệm nồng độ peptide bài natri niệu(BNP, NT-proBNP hoặc MR-proANP) được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân khó thở cấp và nghi ngờ suy tim cấp để giúp phân biệt suy tim cấp với các nguyên nhân khó thở cấp không do tim.	I	A
Lúc nhập viện, ở bệnh nhân nghi ngờ suy tim cấp, các xét nghiệm chẩn đoán sau được khuyến cáo: a. ECG 12 chuyển đạo b. X-quang ngực để đánh giá dấu hiệu của sung huyết phổi và phát hiện các bệnh tim hoặc không do tim khác có thể gây ra hoặc thúc đẩy các triệu chứng của bệnh nhân c. các xét nghiệm máu: troponin tim, BUN (hoặc ure), creatinine, điện giải (natri, kali), glucose, công thức máu, xét nghiệm chức năng gan và TSH	I I I	C C C
Siêu âm tim được khuyến cáo thực hiện ngay ở bệnh nhân suy tim cấp rối loạn huyết động và trong vòng 48 giờ khi cấu trúc và chức năng tim chưa rõ hoặc có thể thay đổi từ lần kiểm tra trước.	I	C

Quy trình chẩn đoán suy tim

  

Trong bối cảnh không cấp

Trong bối cảnh không cấp giớihạn trên bình thường của:  BNP là 35 pg/ml  NT-proBNP là 125 pg/ml Trong bối cảnh cấp tính, giới hạn bình thường có giá trị cao hơn:    BNP là 100 pg/ml    NT-proBNP là 300 pg/ml.

KẾT LUẬN

   - Sử dụng peptides lợi niệu Natri type-B cải thiện đáng kể việc chẩn đoán của bệnh nhân vào viện với khó thở.   - Có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán loại trừ suy tim.   - Chú ý các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ peptides lợi niệu Natri type-B.   - Cần có những nghiên cứu tìm hiểu sâu hơn về con đường thoái giáng của các Peptides lợi niệu Natri.

  

---Bài viết còn nhiều thiếu sót mong bạn đọc góp ý thêm---

TkhoaClub.blogspot.com