Phân tích case lâm sàng theo S.O.A.P: Nhiễm trùng biến chứng bàn chân đái tháo đường

BÁO CÁO BỆNH ÁN VÀ PHÂN TÍCH THEO S.O.A.P

Họ và tên: T.C                          Năm sinh: 1962                    Giới tính: Nam

Dân tộc: Khmer                                Nghề nghiệp: Nông dân

Nhập viện: 14h ngày 19/5/2019

Cấp cứu chẩn đoán: Nhiễm trùng nóng I chân T, P/Đái tháo đường type 2.

Nhập nội tim mạch: 14h30 ngày 19/5/2019

Chẩn đoán ban đầu tại khoa Nội tim mạch Lão khoa: Tăng huyết áp.

Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, đái tháo đường.

Tiền sử gia đình: Không rõ.

Lối sống: Nông dân, không uống rượu, không hút thuốc lá.

Lý do vào viện: Đau sưng ngón I chân T, P nên nhập viện.

Tiền sử dị ứng: Chưa thấy có ghi nhận

Tiền sử dùng thuốc: Không sử dụng thuốc.

Khám:

Mạch: 100 lần/phút

Nhiệt độ: 37⁰C

Huyết áp: 130/80

Nhịp thở: 20 lần/phút

Cân nặng: 70kg

Chiều cao: 1m65

Kết quả xét nghiệm hóa sinh ngày 19/05/2019:

Glucose: 30,25 mmol/l (3,9 – 6,4)

Ure: 5,74 mmol/l (2,5 – 7,5)

Creatinin 98,3 µmol/l (62 – 120)

Cholesterol: 6,11 mmol (3,9 – 5,2)

TG 3,45 mmol (0,46 – 1,88)

HDL 1,15 mmol (≥ 0,9)

GOT 4,63 U/L (≤ 37)

GPT 15,84 U/L (≤ 40)

Ion huyết đồ:

Na⁺ 139 mmol/l (135 – 150)

K⁺ 3,8 mmol/l (3,5 – 5,0)

Cl^- 97,1 mmol/l (95 – 105)

Calci ion hóa: 1,20 (1,17 – 1,29)

Các chỉ số bất thường của phân tích tế bào máu ngoại vi:

–        Xét nghiệm vào 15:26 ngày 19/05/2019:

·        WBC 13,8 (4,6 – 10,0) k/ul

·        NEU 12,8 (2,0 – 6,9)

·        NEU% 92,7 (37,0 – 80,0)

Xét nghiệm vào 8:44 ngày 22/05/2019:

·        WBC 10,3 (4,6 – 10,0) k/ul

·        NEU 7,74 (2,0 – 6,9)

·        NEU% 74,8 (37,0 – 80,0)

Xét nghiệm vào 8:30 ngày 24/05/2019:

·        WBC 7,73 (4,6 – 10,0) k/ul

·        NEU 5,53 (2,0 – 6,9)

·        NEU% 71,5 (37,0 – 80,0)

Xét nghiệm vào 9:30 ngày 30/05/2019:

·        WBC 10,5 (4,6 – 10,0) k/ul

·        NEU 8,07 (2,0 – 6,9)

·        NEU% 76,6 (37,0 – 80,0)

TỜ ĐIỀU TRỊ

Ngày giờ	Tình trạng bệnh	Y lệnh
14h 19/5/2019	Bệnh nhân đau nhức 2 ngón chân → nhập viện. Tiền sử: Đái tháo đường type 2. Bệnh tỉnh Niêm hồng Huyết áp: 140/90 mmHg Tim đều Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Nhiễm trùng 2 ngón chân số I, Đái tháo đường type 2.	Insulin nhanh 100UI (TDD) Đường huyết đo tại giường 23,5 mmol/l
12h20	Nội tim mạch nhân bệnh. Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng                    Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) Insulin lantus 100UI (TDD) Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Đo đường huyết vào lúc 20h
16h	Có huyết đồ	Theo dõi tiếp
20h	Đường huyết 20,3 mmol/l	Theo dõi tiếp
8h 20/5/2019	Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Chuyền: NaCl 0,9% 500ml Xét nghiệm siêu âm mạch máu 2 chân. Đo đường huyết lúc đói 6h ngày 21/5/2019.
6h 21/5/2019	Đường huyết 15 mmol/l	Thêm Insulin 30/70 100 UI (TDD)
8h	Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 100 UI (TDD) Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Thêm: Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống
18h	Bệnh tỉnh, không sốt, sưng ngón I chân T	Mời bên ngoại băng cắt ngón 22/5/2019
8h 22/5/2019	Huyết áp: 120/80 mmHg Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 100 UI (TDD) Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống Thêm: Insulin 30/70 50UI (TDD) Xét nghiệm đường huyết lúc đói 6h 23/5 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
12	Có kết quả tổng phân tích tế bào máu ngoại vi	Theo dõi tiếp
22h	Bệnh tỉnh, sốt 380C, ngón 1 chân T đau nhiều HA = 130/80 mmHg	Chuyền Paracetamol 1g/100ml
6h 23/5/2019	Đường huyết 12,3 mmol/l	Theo dõi tiếp
8h	Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống Dịch truyền: NaCl 0,9% 500ml Rửa vết thương mỗi ngày
8h 24/5/2019	Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống Mời bác sĩ ngoại khoa khám vết thương Xét nghiệm: Đo đường huyết đói 6h 25/5/2019 Tổng phân tích tế bào ngoại vi
12h	Có kết quả tổng phân tích tế bào ngoại vi	Theo dõi tiếp
16h30	Bệnh tỉnh Ngón 1 hai chân sưng dịch Sưng đau bàn chân	Lấy dịch cấy kháng sinh đồ
25/5/2019 6h	Đường huyết 13,4 mmol/l	Theo dõi tiếp
8h (Thứ 7)		Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống
26/5/2019 8h (Chủ nhật)		Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống
27/5/2019 8h	Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống
28/5/2019 8h	Huyết áp 150/80 mmHg Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống Thêm: Irbesartan 150mg 1 viên uống Xét nghiệm: Đường huyết lúc đói 6h 29/5/2019 Dịch truyền: NaCl 0,9% 500ml Mời khoa Chấn thương chỉnh hình cắt lọc
29/5/2019 6h	Đường huyết 13,7 mmol/l	Theo dõi tiếp
8h	Huyết áp 140/85 mmHg Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống Irbesartan 150mg 1 viên uống Thêm: Moxifloxacin 400mg 1 viên uống Rửa vết loét
29/5/2019 8h	Huyết áp 140/80 mmHg Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) 1 lọ x 2 lần 8h-16h Moxifloxacin 400mg u Insulin 30/70 (TDD) 100 UI sáng 50 UI chiều Paracetamol 0,625g 1 x 2 u Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối Clopidogrel 75 mg 1 uống Irbesartan 150mg 1 viên uống Xét nghiệm: đo đường huyết lúc đói 6h 31/5/2019 Tổng phân tích tế bào ngoại vi Mời ngoại khoa cắt lọc
11h	Có kết quả tổng phân tích tế bào ngoại vi	Theo dõi tiếp
31/5/2019 6h	Đường huyết 14,0 mmol/l
8h	Huyết áp 140/80 mmHg Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2	Huyết áp 140/80 mmHg Bệnh tỉnh, tiếp xúc được Da niêm hồng Loét ngón 1 chân bên P chảy mủ Tim đều rõ Phổi trong Bụng mềm Chẩn đoán: Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón 1 chân T, P; Đái tháo đường type 2 Dịch truyền: NaCl 0,9% 500ml (TTM) Xét nghiệm: Đo đường huyết lúc đói vào 6h mỗi ngày

TƯ VẤN THUỐC CHO BÁC SĨ

Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng ngón chân cái I chân T, P do biến chứng “bàn chân đái tháo đường”. Vì thế, các bác sĩ đã sử dụng kháng sinh để điều trị nhiễm trùng bàn chân cho bệnh nhân với Cefoxitin 2g x 2 lần/ngày.

Tuy nhiên, Cefoxitin không đáp ứng với tình trạng nhiễm trùng của bệnh nhân. Tối ngày 24/5/2019, bệnh nhân bị sưng và đau lan lên xương chày vùng cẳng chân, kèm sốt. Bệnh nhân tự ý uống Ampicillin/Sulbactam thì thấy đỡ nhiều, hết hẳn sưng nóng đỏ đau ngón chân và sau đó uống liên tục cho tới sáng thứ 2 (27/5/2019) thì bác sĩ nói với bệnh nhân không uống thuốc bừa bãi.

Sau khi ngừng tự ý sử dụng Ampicillin/Sulbactam, tình trạng viêm, sưng đau ngón chân, lan lên tận xương chày lại xuất hiện, đồng thời bệnh nhân có sốt vào ban đêm. Sử dụng Cefoxitin không đáp ứng.

Đến 29/5/2019, em đóng vai trò là dược sĩ lâm sàng đã tư vấn cho bác sĩ: Tình trạng nhiễm khuẩn của bệnh nhân đáp ứng với Ampicillin/Sulbactam nhưng không đáp ứng với Cefoxitin → có thể nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm trực khuẩn Gr (–) tiết ra β-lactamase. Nên sử dụng một kháng sinh có phổ tác dụng trên cả kỵ khí, vì vết thương có mùi hôi.

BS. điều trị đồng ý quan điểm vết thương có thể nhiễm vi khuẩn kỵ khí, vì có mùi hôi đặc trưng. Vì thế thêm Moxiflocaxin 400mg/ngày uống để tác động trên vi khuẩn kỵ khí. Moxiflocaxin thuộc nhóm Quinolon không bị tác động bởi β-lactamase, phổ rộng trên cả vi khuẩn kỵ khí (ngoại trừ B. fragilis). Moxifloxacin là một kháng sinh thế hệ mới, có tác dụng trên cả những vi khuẩn đề kháng với quinolon thế hệ 2 bằng cách đột biến gen gyrA và parC.

Tuy nhiên, 2 ngày sau, tình trạng của bệnh nhân vẫn không đỡ. 8h ngày 31/05/2019, Bác sĩ điều trị hỏi ý kiến tại giường với dược sĩ lâm sàng về kháng sinh.

Trả lời: Do cả Cefoxitin và Moxifloxacin đều không đáp ứng với vi khuẩn gây nhiễm trùng → nghi ngờ bệnh nhân nhiễm trùng Bacteroides fragilis hoặc Pseudomonas aeruginosa hoặc là vi khuẩn đề kháng. Tuy nhiên, bệnh nhân lại đáp ứng với Ampicillin/Sulbactam và không có dấu hiệu mủ màu xanh nên có thể loại bỏ nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa.

Bacteroides fragilis nhạy cảm với Metronidazol và Amoxicillin/acid clavulanic (và các thuốc β-lactam phối hợp với chất ức chế β-lactamase). Vì thế, đề xuất với bác sĩ sử dụng Amoxicillin/acid clavulanic thay cho Cefoxitin.

Tuy nhiên, sau khi bác sĩ nghe ý kiến xong lại quyết định chờ kháng sinh đồ (làm KSĐ từ 16h30 ngày 24/05/2019, đến ngày 31/05/2019 vẫn chưa có kết quả). Lý do vì Amoxicillin/acid clavulanic không có sẵn trên khoa cho nên bác sĩ không muốn thay đổi kháng sinh ngay (Moxifloxacin và Cefoxitin lại có sẵn trên khoa nên có thể thay ngay được).

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

1.      Subjective: Thông tin chủ quan.

Tuổi: 57                     Giới tính: Nam                      Nghề nghiệp: Nông Dân

Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp, đái tháo đường.

Tiền sử gia đình: Không rõ.

Lối sống: Nông dân, không uống rượu, không hút thuốc lá.

Lý do vào viện: Đau sưng ngón I chân T, P nên nhập viện.

Cấp cứu chẩn đoán: Nhiễm trùng nóng I chân T, P/Đái tháo đường type 2.

Chẩn đoán ban đầu tại khoa Nội tim mạch Lão khoa: Tăng huyết áp.

Tiền sử dị ứng: Chưa thấy có ghi nhận

Tiền sử dùng thuốc: Không sử dụng thuốc.

2.      Objective – thông tin khách quan.

-         Khám lâm sàng:

·        Mạch: 100 lần/phút

·        Nhiệt độ: 37⁰C

·        Huyết áp: 130/80

·        Nhịp thở: 20 lần/phút

·        Cân nặng: 70kg

·        Chiều cao: 1m65

BMI = 25,7.

Khám ghi nhận: Bệnh tỉnh, tim đều, phổi trong, bụng mềm.

Kết quả xét nghiệm hóa sinh máu: Các chỉ số bất thường là

Glucose: 30,25 mmol/l (3,9 – 6,4)

Cholesterol: 6,11 mmol (3,9 – 5,2)

TG 3,45 mmol (0,46 – 1,88)

Các thông số còn lại bình thường.

-         Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón I bàn chân T, P/Đái tháo đường type 2/Tăng huyết áp/Rối loạn lipid máu.

-         Thuốc điều trị:

+ Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM): 1 lọ x 2 lần 8h-16h

+ Moxifloxacin 400mg uống

+ Insulin 30/70 (TDD):       100 UI sáng

50    I chiều

+ Paracetamol 0,625g 1 x 2 uống

+ Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối

+ Clopidogrel 75 mg 1 uống

+ Irbesartan 150mg 1 viên uống

3.      Assessment – Đánh giá tình trạng bệnh nhân.

3.1.           Nguyên nhân.

+ Tiền sử của bệnh nhân: Đái tháo đường type 2.

+ Khám lâm sàng thấy:        Mạch: 100 lần/phút

Huyết áp: 130/80 mmHg

                                                Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, phổi trong, tim đều, bụng mềm.

Bệnh nhân 58 tuổi, giới tính nam, chiều cao 1m65, cân nặng 70kg, chỉ số BMI = 25,7. Thể trạng: thừa cân – tiền béo phì.

Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tăng huyết áp của bệnh nhân:

–        Nam giới, > 55 tuổi.

–        Rối loạn lipid máu: Cholesterol: 6,11 mmol/l (3,9 – 5,2) ,TG 3,45 mmol/l (0,46 – 1,88).

–        Béo phì.

–        Béo bụng (theo ước đoán quan sát)

–        Đái tháo đường: Đường huyết đo được lúc nhập viện là 30,25 mmol/l, đo đường huyết lúc đói 6h ngày 21/5/2019 là 15,0 mmol/l.

-         Cận lâm sàng:  Các chỉ số bất thường là

·        Glucose: 30,25 mmol/l (3,9 – 6,4)

·        Cholesterol: 6,11 mmol/l (3,9 – 5,2)

·        TG 3,45 mmol/l (0,46 – 1,88)

Các thông số còn lại bình thường.

-         Các chỉ số tế bào máu bất thường vào 15:26 ngày 19/05/2019:

·        WBC 13,8 (4,6 – 10,0) k/ul

·        NEU 12,8 (2,0 – 6,9)

·        NEU% 92,7 (37,0 – 80,0)

–        Do bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh mạch vành: tăng huyết áp/rối loạn lipid máu/ĐTĐ type 2.

–        Đánh giá nguy cơ loét dạ dày của bệnh nhân:

+ Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (Clopidogrel).

+  Nằm viện > 7 ngày.

3.2.           Đánh giá tình trạng của bệnh nhân.

v Vấn đề 1: Nhiễm trùng ngón chân I chân T, P.

–        14h ngày 19/5/2019, bệnh nhân đau nhức 2 ngón chân, vì thế nhập viện. Chẩn đoán: Nhiễm trùng ngón chân I chân T, P.

–        Dấu hiệu của nhiễm trùng là: Triệu chứng viêm ngón chân, chỉ số Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao (12,8 k/ul) cho thấy tình trạng nhiễm trùng cấp tính.

Các chỉ số bạch cầu còn lại bình thường.

–        Bệnh nhân là nông dân, bị rách ngón chân do đi làm nông. Bệnh nhân bị biến chứng “bàn chân đái tháo đường” là hậu quả của nhiều tổn thương phức tạp khác nhau của bệnh đái tháo đường như: tổn thương thần kinh, tắc mạch, nhiễm trùng…

·        Bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo đường: Tổn thương thần kinh ngoại biên không chỉ gây rối loạn thần kinh cảm giác mà còn gây rối loạn thần kinh dinh dưỡng. Rối loạn cảm giác ở bàn chân khiến cho bệnh nhân có thể không biết được tình trạng tổn thương ở ngón chân và gây nên nguy cơ nhiễm trùng bàn chân rất cao và thường đi khám muộn khi ổ nhiễm trùng đã lan rộng.

·        Bệnh động mạch ngoại biên: Bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ bị xơ vữa động mạch ở khắp cơ thể, trng đó bệnh động mạch ngoại biên chi dưới khá thường gặp. Mạch máu xơ vữa dẫn tới giảm tưới máu phần chi bên dưới → làm tăng nguy cơ viêm loét, nhiễm trùng…

·        Đường huyết cao là môi trường lý tưởng cho các vi khuẩn trong vết thương sinh sản và phát triển.

·        Đồng thời, đường huyết cao cũng làm suy giảm chức năng của hệ miễn dịch.

Đánh giá: Chưa thể kiểm soát tình trạng nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường của bệnh nhân bằng kháng sinh.

v Vấn đề 2: Tăng huyết áp

Bệnh nhân có tăng huyết áp độ 1 theo phân loại của ESH/ESC 2018. Bệnh nhân được sử dụng Irbesartan để kiểm soát tăng huyết áp ở mức chấp nhận được 140/90 mmHg.

Đánh giá nguy cơ tim mạch: Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao (ĐTĐ có kèm tổn thương cơ quan đích), cần điều trị ngay bằng thuốc.

Mục tiêu điều trị (Tham khảo từ khuyến cáo của ESC/ESH 2018 và cập nhật của Hội Tim mạch Việt Nam 2018):

·        Huyết áp chấp nhận được là < 140/90 mmHg.

·        Nếu bệnh nhân dung nạp được thì hạ ≤ 130/80 mmHg, nhưng HATT ≥ 120 mmHg và HATr từ 70 – 79 mmHg.

ACEI và ARB là 2 nhóm thuốc đầu tay để kiểm soát huyết áp trên bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn.

Thỉnh thoảng bệnh nhân có tình trạng tăng huyết áp tâm thu đơn độc 140/80 mmHg, tuy nhiên, không nên sử dụng thuốc lợi tiểu như lợi tiểu thiazid cho bệnh nhân ĐTĐ.

v Vấn đề 3: Rối loạn lipid máu.

Bệnh nhân có tình trạng rối loạn lipid máu: Cholesterol: 6,11 mmol/l (3,9 – 5,2) và TG 3,45 mmol/l (0,46 – 1,88).

·        Đánh giá bệnh nhân:

+ Bệnh nhân có nguy cơ Bệnh tim mạch rất cao (đã có Đái tháo đường type 2).

+ Nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch xơ vữa động mạch (pooled cohort): 37,8%.

https://clincalc.com/cardiology/ascvd/pooledcohort.aspx

·        Mục tiêu điều trị: Bệnh nhân có nguy cơ bệnh tim mạch rất cao, cần giảm LDL-C <1,8 mmol/L (70mg/dL) và/hoặc giảm được ≥ 50% mức LDL-C nền khi không đạt được mục tiêu trên.

Triglycerid của bệnh nhân tăng cao 3,45 mmol/l (2 - 6 mmol/l), điều trị theo mục tiêu non-HDL-C.

·        Đánh giá điều trị:

Cần sử dụng statin liều cao. Vì thế cần tăng liều rosuvastatin cho bệnh nhân từ liều trung bình (10mg/ngày) lên liều cao (20mg/ngày) – theo khuyến cáo của ATP IV và Khuyến cáo về điều trị tăng lipid máu của Hội tim mạch Việt Nam 2015.

v Vấn đề 4: Đái tháo đường type 2.

Bệnh nhân lúc nhập viện có đường huyết rất cao 30,25 mmol/l có biến chứng bàn chân đái tháo đường, vì thế cần khởi đầu điều trị cho bệnh nhân với liệu pháp insulin (có hoặc không có thuốc khác) – theo khuyến cáo của ADA 2019.

(Theo khuyến cáo của ADA 2015 đến nay: đo HbA₁c nên được làm phòng thí nghiệm sử dụng phương pháp DCCT (Diebetes Control and Complications Trail) và được chuẩn hóa bởi NGSP (vì NGSP là tổ chức của Hoa Kỳ nên ở Việt Nam sẽ là được chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).

Vì thế, hiện tại bệnh viện đa khoa tỉnh Trà Vinh chưa đủ điều kiện để đo HbA₁c)

·        Mục tiêu điều trị: đường huyết lúc đói nằm trong khoảng 3,9 đến 6,7 mmol/l và nồng độ 2h sau bữa ăn phải < 7,8 mmol/l. Đối với người cao tuổi, mục tiêu đường huyết là 5,6 đến 8,3 mmol/l lúc đói và < 11,1 mmol/l sau bữa ăn.

·        Đánh giá điều trị: Bệnh nhân chưa được kiểm soát đường huyết. Cân nhắc bổ sung thuốc điều trị đái tháo đường type 2.

–        Do bệnh nhân có nguy cơ cao bệnh mạch vành (tăng huyết áp/rối loạn lipid máu/ĐTĐ type 2) nên bác sĩ sử dụng clopidogrel 75 mg/ngày để phòng ngừa huyết khối.

–        Đánh giá nguy cơ loét dạ dày của bệnh nhân:

+ Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (Clopidogrel).

+  Nằm viện > 7 ngày.

Đánh giá: chưa cần thiết sử dụng thuốc ngừa loét dạ dày tá tràng trên bệnh nhân này.

–        Bệnh nhân hiện có tình trạng béo phì mức độ I theo thang đo của người châu Á, BMI = 25,7, bệnh nhân cần giảm cân nếu có thể bằng thay đổi lối sống và chế độ ăn uống.

Mục tiêu giảm cân:

·        Mục tiêu lý tưởng: BMI từ 19 – 23 (51,7 – 62,6 kg) nếu bệnh nhân có thể cố gắng.

·        Mục tiêu có thể chấp nhận được BMI ≤ 24,9 (67,8 kg).

3.3.           Đánh giá thuốc điều trị hiện thời.

–        Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM) x 2 lần 8 – 16h được sử dụng cho tình trạng nhiễm trùng ngón chân của bệnh nhân. Cefoxitin là một cephalosporin thế hệ 2 đường tiêm, có tác dụng tốt trên cả vi khuẩn kỵ khí (tác dụng tốt hơn Cephalosporin thế hệ 3 và 1). Cơ chế Cefoxitin là ức chế không hồi phục các PBP nối peptidoglycan, do đó ngăn cản sự tổng hợp các lớp peptidoglycan hình thành tế bào vi khuẩn. Cefoxitin là kháng sinh diệt khuẩn.

Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm C. difficile… liều cao gây kích thích thần kinh.

–        Moxifloxacin 400mg uống được sử dụng cho tình trạng nhiễm trùng ngón chân của bệnh nhân. Moxifloxacin là quinolon thế hệ 4, thuốc ức chế DNA gyrase, một loại topoisomerase loại II và topoisomerase IV, enzyme cần thiết để tách DNA của vi khuẩn, do đó ức chế sự sao chép của tế bào. Moxifloxacin là một kháng sinh diệt khuẩn, có tác dụng trên cả những chủng vi khuẩn đề kháng với quinilon thế hệ 2 bằng cách đột biến gyrA và parC.

Moxifloxacin có sự mở rộng phổ sang vi khuẩn kỵ khí so với levofloxacin (thế hệ 3), tuy nhiên lại không còn tác dụng trên Pseudomonas như FQ thế hệ 2 và 3. Moxifloxacin cũng không có tác động trên B. fragilis.

Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, kích ứng da, làm đau gân, đứt gân, gây kéo dài đoạn QT… do có phổ rộng nên thuốc có thể gây tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm C. difficile…

–        Sử dụng Paracetamol 650mg x 2 lần/ngày để giảm đau và hạ sốt cho bệnh nhân. Cơ chế của Paracetamol còn được tranh cãi: thuốc có tác dụng ức chế COX, chỉnh hệ cannabinoid nội sinh, ngoài ra thuốc còn ức chế kênh natri giống như lidocain và procain.

Tác dụng không mong muốn của thuốc: kích ứng dạ dày, buồn nôn, nôn, dị ứng… quá liều paracetamol có thể gây hoại tử gan, suy gan và suy thận.

–        Rosuvastatin 10mg/ngày là thuốc hạ lipid máu, cần phải sử dụng liều cao cho bệnh nhân trên vì bệnh nhân bị hội chứng mạch vành theo khuyến cáo của ATP IV. Vì thế, cần phải tăng liều rosuvastatin lên 20mg/ngày.

Thuốc ức chế chọn lọc và cạnh tranh men khử HMG-CoA reductase, là men xúc tác quá trình chuyển đổi 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzym A thành mevalonat, một tiền chất của cholesterol, vì thế ức chế tổng hợp cholesterol. Thiếu cholesterol phát sinh cơ chế bù tăng tổng hợp LDL-R nên giảm chủ yếu LDL huyết, giảm vừa phải triglycerid. Rosuvastatin giảm Triglycerid hiệu quả hơn các statin khác.

Tác dụng không mong muốn: Đau cơ, teo cơ, độc gan, nhức đầu, khó tiêu, đau bụng…

–        Clopidogrel 75mg/ngày uống được sử dụng để ngăn ngừa biến cố tim mạch do huyết khối. Cơ chế của clopidogrel: Ức chế ADP tiểu cầu gắn vào receptor P2Y12 của tiểu cầu do đó ức chế hoạt hóa phức hợp GPIIb/IIIa và ức chế kết tập tiểu cầu. ADP gây kết tập tiểu cầu rất mạnh.

Tác dụng không mong muốn: tăng mức độ và thời gian chảy máu, loét dạ dày tá tràng…

–        Irbesartan 150mg/ngày 1 viên uống có tác dụng chống tăng huyết áp, và là thuốc đầu tay điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường và bệnh thận mạn. Cơ chế của Irbesartan là ức chế thụ thể angiotensin II (loại AT1) mạnh, do đó làm mất tác dụng của hệ RAA, dẫn đến hạ huyết áp và giảm tái hấp thu Na⁺. Aldosterol huyết thanh giảm sau khi dùng Irbesartan, tuy nhiên kali huyết tương không thay đổi đáng kể (tăng < 0,1 mEq/L) với liều khuyến cáo.

Tác dụng không mong muốn: hạ huyết áp, ngất xỉu do hạ huyết áp, giảm tưới máu thận…

–        Insulin là hormon duy nhất của cơ thể có tác dụng làm hạ đường máu. Insulin gắn lên thụ thể của insulin trên tế bào đích, ảnh hưởng lên quá trình chuyển hóa glucid, lipid và protein trong cơ thể.

+ Insulin lantus (TDD) chứa insulin glargine, loại insulin tương tự insulin người được sản xuất bằng kỹ thuật tái tổ hợp AND, có độ hòa tan thấp ở pH trung tính. Thuốc có tác dụng chậm, chỉ cần chích 1 lần/ngày, giai đoạn thuốc đạt được ổn định trong vòng 2 – 4 ngày sau liều đầu tiên.

+ Insulin 30/70 (TDD) là kết hợp của regular (insulin tác dụng nhanh) và NPH (insulin tác dụng trung bình – bán chậm) theo tỷ lệ 3:7.

Tác dụng không mong muốn: hạ glucose huyết, gây hiện tượng somogyi, dị ứng Insulin, loạn dưỡng mô mỡ, tăng cân.

3.4.           Tương tác thuốc.

–        Irbesartan + insulin glargine

Irbesartan làm tăng tác dụng của insulin glargine bằng cơ chế tương tác không xác định. Sử dụng Thận trọng/Giám sát. Sử dụng đồng thời insulin và ARB có thể yêu cầu điều chỉnh liều insulin và tăng theo dõi glucose.

Nhận xét tương tác thuốc: Tương tác này có lợi trong trường hợp này vì bệnh nhân chưa thể kiểm soát được đường huyết. Vì thế, không cần thay đổi thuốc.

4.      Plan – kế hoạch điều trị.

4.1.           Mục tiêu điều trị.

1. Điều trị nhiễm trùng ngón I chân T, P.

2. Điều trị đái tháo đường type 2.

3. Điều trị tăng huyết áp.

4. Điều trị rối loạn lipid máu.

5. Phòng ngừa huyết khối và giảm các biến cố tim mạch.

6. Giảm cân.

4.2.           Điều trị.

·        Điều trị không dùng thuốc:

+ Giảm ăn muối (<2g/ngày).

+ Tránh dùng các chất kích thích như ma túy, thuốc lá, uống quá nhiều rượu, trà, cà phê…

+ Vận động thể lực: Tập thể lực đều đặn 30 ngày phút, tất cả các ngày trong tuần. Tập vừa sức, nên để ra mồ hôi.

+ Ăn nhiều rau xanh, thực vật, hạn chế dầu mỡ, đồ ăn làm sẵn, đồ chiên xào và nướng.

+ Hạn chế ăn thịt đỏ (tức thịt lợn, dê, bò…), nên ăn cá và thịt trắng (loại bỏ da).

+ Hạn chế ăn nhiều chất ngọt, tinh bột như cơm, khoai, sắn…

+ Có thể ăn dầu thực vật không bão hòa, nhưng không ăn bơ thực vật chế biến từ chúng.

+ Giữ chỉ số BMI lý tưởng từ 19 – 23, nếu không thì BMI ≤ 24,9 cũng chấp nhận được. Giữ vòng bụng dưới 90.

·        Điều trị bằng thuốc:

+ Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM): 1 lọ x 2 lần 8h-16h

+ Moxifloxacin 400mg uống

+ Insulin 30/70 (TDD):       100 UI sáng

50    I chiều

+ Paracetamol 0,625g 1 x 2 uống

+ Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối

+ Clopidogrel 75 mg 1 uống

+ Irbesartan 150mg 1 viên uống

·        Hướng dẫn sử dụng:

+ Cefoxitin 2g 1 lọ (TTM): 1 lọ x 2 lần 8h-16h

Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm C. difficile… liều cao gây kích thích thần kinh.

+ Moxifloxacin 400mg/ngày uống:

Tác dụng không mong muốn: Dị ứng, kích ứng da, làm đau gân, đứt gân, gây kéo dài đoạn QT… do có phổ rộng nên thuốc có thể gây tiêu chảy do kháng sinh, nhiễm C. difficile… Thuốc cũng gây kích thích thần kinh.

·        Nếu có triệu chứng như tiêu chảy, cần báo với nhân viên y tế. Nguyên nhân là các kháng sinh phổ rộng tiêu diệt các vi khuẩn trong ruột, làm rối loạn hệ khuẩn chí. Xử trí bằng cách bổ sung men vi sinh cho bệnh nhân.

·        Nếu có nhiễm C. difficile với các biến chứng nặng như viêm đại tràng giả mạc, sử dụng Vancomycin 1g đường uống để điều trị.

+ Insulin 30/70 (TDD): 100 UI sáng và 50 UI chiều

Tác dụng không mong muốn: hạ glucose huyết, gây hiện tượng somogyi, dị ứng Insulin, loạn dưỡng mô mỡ, tăng cân.

Vị trí tiêm Insulin thay đổi theo thứ tự:

1.      Bụng

2.      Cánh tay

3.      Đùi

4.      Mông

Cần xoay vòng và thay đổi vị trí mỗi lần tiêm để tránh rối loạn dưỡng mô mỡ.

Khuyến cáo cho bệnh nhân dấu hiệu hạ glucose huyết: đói lả, đổ mổ hôi, xanh xao, tim đánh trống,… khi đó cần phải bổ sung đường huyết cho bệnh nhân.

+ Paracetamol 0,625g 1 x 2 uống

Thuốc gây kích ứng dạ dày nên cần uống khi no bụng, uống khi bụng đói có thể gây buồn nôn, nôn. Không dùng quá 4g/ngày do có thể gây hoại tử gan, suy gan và suy thận.

+ Rosuvastatin 10mg 1 viên uống chiều tối để thuốc đạt hiệu quả tốt nhất.

Đề xuất tăng liều lên 20mg/ngày. Giải thích với bệnh nhân rằng việc uống vào lúc chiều tối là lúc cơ thể tổng hợp cholesterol nhiều nhất, uống vào ban sáng thuốc ít phát huy tác dụng.

Cần phải báo ngay cho bác sĩ nếu có triệu chứng đau cơ, teo cơ… Nếu có tác dụng phụ trên, cân nhắc giảm liều statin xuống liều trung bình – thấp hoặc thay đổi thuốc hạ lipid máu khác.

Cần kiểm tra lại Lipid máu sau 4-6 tuần điều trị để đánh giá đã đạt mức LDL-C mục tiêu chưa để chỉnh liều, hoặc thay đổi thuốc hoặc phối hợp thuốc.

+ Clopidogrel 75 mg 1 uống

Clopidogrel tăng nguy cơ chảy máu và thời gian chảy máu, vì thế khi bệnh nhân có sơ ý làm chảy máu như vấp ngã, va chạm nhẹ gây chảy máu, cần phải báo ngay cho nhân viên y tế. Đồng thời nếu cần có can thiệp ngoại khoa, bác sĩ nội khoa và dược sĩ lâm sàng cần phải thông báo cho bên Ngoại khoa.

Clopidogrel còn làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày tá tràng, vì thế bệnh nhân cần thông báo với nhân viên y tế nếu có triệu chứng đau bụng, tiêu chảy phân đen…

+ Irbesartan 150mg 1 viên uống

Cần kiểm soát huyết áp đạt mức < 140/90 mmHg, và lý tưởng nhất là ≤ 130/80 mmHg (HHTT ≥ 120 mmHg; HATr từ 70 – 79 mmHg). Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch rất cao, cần theo dõi huyết áp bệnh nhân trong vòng 3 tháng khi điều trị ngoại trú.

·        Đề xuất thay đổi thuốc:

1.      Tăng liều rosuvastatin cho bệnh nhân từ 10mg/ngày lên 20mg/ngày (tăng từ liều trung bình thành liều cao theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2015 và ATP IV).

Mục tiêu điều trị: LDL-C <1,8 mmol/L (70mg/dL) và/hoặc giảm được ≥ 50% mức LDL-C nền khi không đạt được mục tiêu trên (dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam 2015, ESC/EAS 2016).

·        Các thuốc cần tránh:

–        Các thuốc làm tăng tình trạng tăng đường huyết: corticoid, niacid, Diazoxide, cyclophosphomid, lợi tiểu thiazid, siro ho…

–        Cần tránh sử dụng NSAIDs trên bệnh nhân đang điều trị bằng Moxifloxacin, do nguy cơ gây co giật, động kinh…

–        Cần chú ý β-blocker làm che dấu dấu hiệu hạ đường huyết.

–        Các thuốc ức chế CYP450 hoặc cảm ứng CYP450 làm thay đổi nồng độ của rosuvastatin, vì thế:

+ Cần tránh những thuốc ức chế CYP450 như: clarythromycin, erythrocmyin, ketoconazol, fluconazol, cimetidin, nước bưởi ép… Các thuốc này làm tăng nồng độ của rosuvastatin, có thể gây đau cơ, teo cơ vân, hội chứng tiêu cơ vân cấp…

+ Cần tránh những thuốc cảm ứng CYP450 như: Carbamazepin, phenytoin, ritonavir…