Phân tích case lâm sàng theo S.O.A.P : Rối loạn Lipid Huyết

THÔNG TIN BỆNH NHÂN

Thông tin chung

Tên: Nguyễn Thị Th.Tuổi: 74

Chiều cao: 160 cm

Giới tính: Nữ

Cân nặng: 80 kg

Lý do khám:Tái khám định kỳ.

Tiền sử bệnh:

- Tăng huyết áp: 20 năm

- Đái tháo đường type 2: 5 năm

Tiền sử gia đình

Cha mất năm 60 tuổi vì ung thư. Mẹ mất do biến chứng tim mạch và đái tháo đường ở tuổi 75.

Lối sống

Bệnh nhân là công nhân viên chức đã về hưu, chồng đã mất, có 2 con, không hút thuốc, thường đi bộ khoảng 30 phút vào mỗi buổi sáng trong công viên.

Tiền sử dị ứng- Không rõ

Tiền sử dùng thuốc

- Metformin 850 mg x 2 lần/ngày (mới được tăng liều 1 tháng trước)

- Glyburid 5 mg x 2 lần/ngày

- Lisinopril/ HCTZ 20/ 12,5 x 1 lần/ngày

- Atorvastatin 80 mg x 1 lần/ngày x 4 năm (đã ngưng do BN than đau cơ và không chịu tiếp tục dùng thuốc)

Khám lâm sàng

Sinh hiệu: Huyết áp 135/80 mmHg – Nhịp tim 72 – Nhịp thở 14 – Thân nhiệt 36,2^oC

Cận lâm sàng

-         Na                   140 mEq/L (135-150)

-         K                     4,2mEq/L(3,5 – 5)

-         BUN               18 mg/dL(7 – 20)

-         SCr                  1,2 mg/dL(0,7 – 1,5)

-         HbA1c                        9,5%

-         Glucose          130 mg/dL(80 – 110)

-         TSH                2,9μU/mL(0,27 – 4,94)

-         TC                   237 mg/dL

-         LDL-C            134 mg/dL

-         HDL-C       46 mg/dL

-         TG              285 mg/dL

-         AST            16 UI/L

-         ALT            14 UI/dL

Chẩn đoán

Rối loạn lipid máu

PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG THEO S.O.A.P

1.Subjective: các thông tin chủ quan

- Tên: Nguyễn Thị Th.

- Tuổi: 74

- Chiều cao: 160 cm

- Giới tính: Nữ

- Cân nặng: 80 kg

- Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp: 20 năm - Đái tháo đường type 2: 5 năm

- Tiền sử gia đình: Cha mất năm 60 tuổi vì ung thư. Mẹ mất do biến chứng tim mạch và đái tháo đường ở tuổi 75.

- Lối sống : Bệnh nhân là công nhân viên chức đã về hưu, chồng đã mất, có 2 con, không hút thuốc, thường đi bộ khoảng 30 phút vào mỗi buổi sáng trong công viên.

- Tiền sử dị ứng- Không rõ

- Tiền sử dùng thuốc

1.      Metformin 850 mg x 2 lần/ngày (mới được tăng liều 1 tháng trước)

2.      Glyburid 5 mg x 2 lần/ngày

3.      Lisinopril/ HCTZ 20/ 12,5 x 1 lần/ngày

4.      Atorvastatin 80 mg x 1 lần/ngày x 4 năm (đã ngưng do BN than đau cơ và không chịu tiếp tục dùng thuốc)

2.Ojective -  các thông tin khách quan

- Khám lâm sàng:

Sinh hiệu: Huyết áp 135/80 mmHg – Nhịp tim 72 – Nhịp thở 14 – Thân nhiệt 36,2^oC

- Cận lâm sàng

-         Na                   140 mEq/L (135-150)

-         K                     4,2mEq/L(3,5 – 5)

-         BUN               18 mg/dL(7 – 20)

-         SCr                  1,2 mg/dL(0,7 – 1,5)

-         HbA1c            9,5%

-         Glucose          130 mg/dL(80 – 110)

-         TSH                2,9μU/mL(0,27 – 4,94)

-         TC                   237 mg/dL

-         LDL-C            134 mg/dL

-         HDL-C            46 mg/dL

-         TG                   285 mg/dL

-         AST                 16 UI/L

-         ALT                14 UI/dL

Chẩn đoán: Rối loạn lipid máu                                  

3.Assessment: đánh giá tình trạng bệnh nhân

3.1 Nguyên nhân, nguồn gốc bệnh lý

- Bệnh nhân có :

         Tiền sử bệnh: Tăng huyết áp: 20 năm; Đái tháo đường type 2: 5 năm => dự đoán là biến chứng của đái tháo đường là rối loạn lipip.

         Tiền sử gia đình: Cha mất năm 60 tuổi vì ung thư.Mẹ mất do biến chứng tim mạch và đái tháo đường ở tuổi 75. => có khả năng bệnh nhân di truyền.

         Khám lâm sàng: Sinh hiệu: Huyết áp 135/80 mmHg – Nhịp tim 72 – Nhịp thở 14 – Thân nhiệt 36,2^oC => bệnh nhân dược kiểm soát huyết áp tương đối tốt nên tiếp tục duy trì thuốc điều trị huyết áp

         Tuổi: 74; Chiều cao: 160 cm; Giới tính: Nữ; Cân nặng: 80 kg => bệnh nhân cao tuổi, có cân năng lớn, và đã mãn kinh nên có nguy cơ cao của bệnh béo phì cũng như bệnh rối loạn lipip máu.

         Tiền sử dùng thuốc

- Metformin 850 mg x 2 lần/ngày (mới được tăng liều 1 tháng trước) - thuộc về một nhóm thuốc gọi là biguanides; hoạt động bằng cách: giảm lượng glucose do gan tạo ra, giảm lượng glucose cơ thể bạn hấp thụ, tăng tác dụng của insulin đối với cơ thể.

- Glyburid 5 mg x 2 lần/ngày - thuộc về một nhóm thuốc gọi là sulfonylureas; giúp giải phóng insulin từ tuyến tụy của bạn. Insulin di chuyển đường từ máu đến các tế bào giúp  nó cung cấp năng lượng và làm giảm lượng đường trong máu.

Gliclazide dạng phóng thích cải tiến tác dụng kéo dài thuận tiện hơn cho bệnh nhân (một lần/ngày) so với phác đồ glyburide nhiều lần mỗi ngày. Khi được kê toa đơn trị liệu hoặc phối hợp metformin, gliclazide dạng phóng thích cải tiến an toàn hơn glyburide và ít gây hạ đường huyết hơn. Dù gliclazide dạng phóng thích cải tiến có thời gian tác dụng dài, nguy cơ hạ đường huyết của nó có thể thấp hơn vì không có chất chuyển hóa hoạt động

=> kết hợp 2 thuốc metformin và glyburid để phối hợp với nhau để cải thiện lượng đường trong máu nhưng chưa kiểm soát được cần thay đổi thuốc

- Lisinopril/ HCTZ 20/ 12,5 x 1 lần/ngày - Lisinopril / hydrochlorothiazide là sự kết hợp của hai loại thuốc ở dạng đơn (lisinopril thuộc nhóm thuốc gọi là thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACE), hydrochlorothiazide thuộc về một nhóm thuốc gọi là thuốc lợi tiểu); dùng kết hợp với thuốc chẹn beta, thuốc ức chế thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênh canxi và thuốc lợi tiểu để điều trị huyết áp cao .Nó thường được dùng khi một loại thuốc không đủ để kiểm soát huyết áp.

- Atorvastatin 80 mg x 1 lần/ngày x 4 năm (đã ngưng do BN than đau cơ và không chịu tiếp tục dùng thuốc) - thuộc nhóm thuốc gọi là thuốc ức chế men khử HMG-CoA hay còn gọi là statin; giúp ngăn ngừa cholesterol tích tụ trong động mạch của bạn; bằng cách hạ thấp lipoprotein mật độ thấp (LDL) hoặc cholesterol xấu và tăng lipoprotein mật độ cao (HDL) hoặc cholesterol tốt của cơ thể .

         Cận lâm sàng:

-         Glucose          130 mg/dL(80 – 110) => nằm ngoài mức giới hạn của người bình thường, chứng tỏ việc tăng liều và phối hợp thuốc metformin và glyburide vẫn chưa hiệu quả.

-         TC                   237 mg/dL (>200) => cholesterol toàn phần cao giới hạn

-         LDL-C            134 mg/dL (>200) => cao giới hạn

-         HDL-C            46 mg/dL (>40) => trung bình – thấp

-         TG                   285 mg/dL (>150) => Triglycerid cao

=>>> có biểu hiện của Rối loạn lipip máu

·        Lại có sự hiện diện của yếu tố tương đương CHD là tiền sử bệnh đái tháo đường;

·        Xét thấy có 4 yếu tố nguy cơ chính là

-         Nữ trên 55 tuổi (74 tuổi) và hậu mãn kinh

-         Tiền sử gia đình có người bị bệnh mạch vành sớm ( mẹ )

-         Đang dùng thuốc hạ HA (thuốc Lisinopril / hydrochlorothiazide và có bệnh sử tăng HA 20 năm)

-         LDL ≤ 60 mg/dL

·        Tính nguy cơ mắc bệnh CHD trong 10 năm:

Dấu hiệu	Tuổi	TC	SBP	HDL	Thuốc lá	TỔNG CỘNG
Tình trạng	74 tuổi	237 mg/dL	135 mmHg, có điều trị thuốc	46 mg/dL	Không hút thuốc
Điểm	14	1	4	1	0	20 => 11%

·        Xác định chỉ số Lipip máu mục tiêu:

-       Bệnh nhân có hơn 2 yếu tố nguy cơ, nguy cơ mắc bệnh CHD trong 10 năm là 11% và LDL-C là 134 mg/dL => bệnh nhân cần diều trị ATP III kệt hợp 2 cả dùng thuốc và không dùng thuốc

3.2 Đánh giá về tình trạng bệnh nhân

-       Bệnh nhân cần phải điều trị tiếp tục bệnh đái tháo đường do tình trạng đường cao hơn mức bình thường và duy trì dường huyết ổn định bên cạnh đó phải tiếp tục điều trị rối loạn lipip máu do sau 1 thời gian ngưng statin bệnh đã xuất hiện trở lại.

3.3 Đánh giá điều trị hiện thời

-       Hiện tại, bệnh nhân đang sử dụng thuốc hạ HA, thuốc đái tháo đường và thuốc diều trị ATP III nhưng dã ngưng do đau cơ.

-       Theo case này, ta thấy liều dùng của Metformin kết hợp với glyburide và đã tăng liều 1 tháng nhưng mà glucose máu vẫn cao, có thể là cơ thể chưa đáp ứng được với liều này => cần thay đổi đơn thuốc để đáp ứng tốt hơn;

-       Lisinopil/HCTZ đùng để ổn dịnh HA vẫn đang rất hiệu quả không cần thay đổi

-       Atorvastatin đang ở liều cao nhất và gây cho bệnh nhân triêu chứng đau cơ không chịu sử dụng tiếp => thay thế thuốc khác có tác dụng tương đương hoặc giảm liều để khắc phục tình trạng bệnh đau cơ hiện tại.

4.Plan: Kế hoạch điều trị

4.1 Mục tiêu điều trị:

1.      Rối loạn lipid máu

2.      Tăng huyết áp

3.      Đái tháo đường ( HbA1C < 7%)

4.2  Điều trị:

Thuốc	Chỉ định	Tác dụng
Metformin	ĐTĐ	Điều trị bệnh
Gliclazide	ĐTĐ	Điều trị bệnh
Lisinopril	THA	Điều trị bệnh
Rosuvastatin	Rối loạn lipid máu	Điều trị bệnh
Vitamin B12	Giảm nguy cơ thiếu B12 do thuốc ĐTĐ	Điều trị hỗ trợ khi cần

Điều trị cho người bệnh phải kết hợp giữa chế độ ăn uống, sinh hoạt hợp lý và tuân thủ chế độ dùng thuốc :

·        Điều trị theo chế độ ăn uống, sinh hoạt:

-       Hạn chế muối < 2400 mg/ngày.

-       Ăn nhiều trái cây, thức ăn có chất xơ.

-       Hạn chế ăn thức ăn chứa dầu mỡ.

-       Không sử dụng rượu, bia, thuốc lá,…

-       Giảm cân, tập thể dục thường xuyên, đi bộ sau bữa ăn khoảng 10-15 phút.

-       Theo dõi huyết áp, đường huyết, chỉ số lipid,.. định kỳ.

-       Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc đang dùng.

·        Điều trị bằng thuốc:

v Điều trị đái tháo đường:

Metformin 500mg x 2 lần/ ngày (uống metformin trong bữa ăn hoặc sau ăn 30 phút, Lưu ý: không được nhai viên thuốc khi uống.)

Gliclazide 80mg x 2 lần/ngày (uống trước bữa ăn)

Đây là sự kết hợp của hai loại thuốc trị đái tháo đường: Gliclazide và Metformin. 

Gliclazide là một sulfonylurea hoạt động bằng cách tăng lượng insulin do tuyến tụy tiết ra để hạ đường huyết. Metformin là một biguanide hoạt động bằng cách giảm sản xuất glucose ở gan, trì hoãn sự hấp thụ glucose từ ruột và tăng độ nhạy cảm của cơ thể với insulin.

Việc sử dụng Gliclazide + Metformin có thể gây thiếu hụt vitamin B12 khi sử dụng lâu dài. Sự thiếu hụt xảy ra khi thuốc cản trở sự hấp thụ vitamin B12 trong dạ dày. Nên bổ sung B12 khi thiếu hụt bằng tiêm IM B12 1mg hoặc cần thường xuyên bổ sung vitamin B12 hàng ngày từ chế độ ăn uống.

Cần theo dõi đường huyết thường xuyên để kịp thời thay đổi hướng điều trị.

v Điều trị rối loạn lipid máu: do bệnh nhân có triệu chứng đau cơ nên ta cần:

Đánh giá  mức creatine kinase (CK), trong trường hợp này mức CK của bệnh nhân bình thường, cần thử thay đổi loại statin nếu như ở liều thấp khống thấy xuất hiện triệu chứng đau cơ nhưng lipip máu không dược khắc phục tốt có thể tăng liều từ từ, ngưng sử dụng nếu triệu chứng vẫn còn và theo dõi xem triệu chứng có đỡ khi ngừng statin không.

Rosuvastatin 10mg x 1 lần / ngày .

v Điều trị tăng huyết áp: Vẫn sử dụng lisinopril/HCTZ20/ 12,5 x 1 lần/ngày.

=> Đơn thuốc sẽ gồm :

1. Rosuvastatin 10mg x 1 lần / ngày x 10 ngày

Uống vào tối, sau khi ăn

2. Lisinopril/HCTZ20/ 12,5 x 1 lần/ngày x 10 ngày

Uống vào buổi sáng,  uống trước khi ăn

3. Metformin 500mg x 2 lần/ ngày x 10 ngày

Uống metformin trong bữa ăn hoặc sau ăn 30 phút, (Lưu ý: không được nhai viên thuốc khi uống.)

4. Gliclazide 80mg x 2 lần/ngày x 10 ngày

Uống buổi sáng và tối, uống trước bữa ăn.

Sử dụng đúng liều lượng và thời gian ghi trong đơn thuốc. Tái khám sau 10 ngày dùng thuốc.

Nhóm 2 - Tổ 4 – Lớp: DA15DB

Thành viên:   Nguyễn Thị Trúc Linh

Võ Thị Bé My

Phạm Lê Bảo Minh

Châu Thanh Tuyền

Nguyễn Thị Tú Trâm